事前問診のお願い

新型コロナウイルスへの対策に当たりまして、事前問診票へのご回答をお願いしております。
ご不便ご迷惑をおかけしますが、ご理解ご協力をお願いいたします。

簡易問診票

過去14日以内の健康状況等についておうかがいいたします。
該当するものにチェックをつけて、回答するを押してください。

1、3密(密閉・密集・密接)の場所は行かれましたか?

2、コロナウイルス陽性の方との接触はございますか?

3、保健所からコロナウイルス濃厚接触者に指定されましたか?

4、同居人または職場に、自宅隔離されている方はいらっしゃいますか?

5、過去14日以内に海外渡航歴はありますか?

6、コロナウイルスの諸症状はございますか?
例)37.5℃以上の発熱、倦怠感、咳、息苦しさ等

7、前項の症状の同居人はいらっしゃいますでしょうか?

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誠に申し訳ございませんが、感染予防の観点から今回のご予約はご案内致しかねます。予防対策として、ご理解ご協力のお願いを申し上げます。
恐縮ではございますが、2週間経過後のご予約をお待ち申し上げております。

お客様には大変ご迷惑をお掛け致しますが、お客様とスタッフの安全を第一に考え判断をさせていただきますこと、何卒ご理解賜りますよう、よろしくお願いいたします。

株式会社ディアローグ